Leczenie zaćmy. Nowoczesne soczewki wewnątrzgałkowe

Kiedyś zaćma – zwana też kataraktą – skazywała chorego na życie w mroku. Dziś można się jej pozbyć w ciągu jednego zabiegu; zmętniała soczewka jest usuwana, a w jej miejsce wszczepiana jest soczewka syntetyczna. O rodzajach soczewek, zaletach i wadach, a także o zabiegu ich wymiany rozmawiamy z dr Anną Woyną-Orlewicz, okulistą, kierownikiem Oddziału Chirurgii Jednego Dnia w Szpitalu Powiatowym w Limanowej.

– Pani Doktor, dlaczego wybór soczewki ma takie znaczenie?

– Dr Anna Woyna-Orlewicz: Nowoczesna chirurgia soczewki w swoich wskazaniach wykracza poza tradycyjne usuwanie zaćmy, wchodząc w obszar zabiegów chirurgii refrakcyjnej. Zabieg może mieć na celu nie tylko przywrócenie widzenia przy chorobowo zmienionej soczewce, ale również jego poprawę czy wręcz udoskonalenie przy początkowych przymgleniach lub soczewce przejrzystej. Usunięcie przejrzystej soczewki własnej u pacjentów z dużymi wadami wzroku to refrakcyjna wymiana soczewki.

– Co decyduje o wyborze soczewki?

– Do zabiegów na soczewce trafiają coraz młodsi, aktywni zawodowo pacjenci, uprawiający sport, mający różne hobby. Te informacje również wpływają na wybór rodzaju soczewki i docelową pooperacyjną refrakcję. Lekarz kwalifikujący wykonuje wiele badań (m.in. badanie dna oka, ciśnienia wewnątrzgałkowego, standardowe badanie komputerowe) i po całościowej analizie proponuje soczewkę, która jest dla danego pacjenta najlepsza. Przed badaniem jednak pacjent powinien zastanowić się i sprecyzować swoje oczekiwania. Ważną informacją dla lekarza jest określenie czasu spędzanego w ciągu dnia na poszczególnych aktywnościach wzrokowych: np. prowadzeniu samochodu, oglądaniu TV, obsłudze monitorów, pracy przy komputerze, laptopie, czytaniu czy używaniu telefonu. Dodatkowo pacjent powinien rozważyć przy jakich czynnościach koniecznie chciałby pozbyć się okularów, a przy których okulary byłyby dla niego akceptowalne.

– Jakie możliwości wyboru soczewki ma pacjent operowany w ramach NFZ?

– Bezpłatne zabiegi usunięcia zaćmy w ramach ubezpieczenia zdrowotnego możliwe są jedynie z soczewkami jednoogniskowymi (u pacjentów ze stwierdzonym obniżeniem ostrości wzroku poniżej sześciu rzędów na tablicy w najlepszej korekcji okularowej).

W przypadku pacjentów z zaćmą i z astygmatyzmem NFZ refunduje korygujące go soczewki jednoogniskowe toryczne , jednak tylko w przypadku wystąpienia astygmatyzmu rogówkowego powyżej 2,0 dioptrii. Trzeba dodać, że istnieją również soczewki premium, pozwalające na znaczące ograniczenie lub całkowitą eliminację noszenia okularów. Niestety, w ramach NFZ pacjent nie może z nich skorzystać.

– Jakie to są soczewki?

– Grupa soczewek premium obejmuje soczewki o wydłużonej ogniskowej, soczewki wieloogniskowe z dwoma lub trzema ogniskami oraz soczewki łączące wydłużenie ogniskowej z wieloogniskowością. Do grupy premium należą też soczewki jednoogniskowe z plusem.

– Czym te soczewki się różnią?

– Różnice dotyczą głównie mocy okularów do czytania, które potrzebne są po zabiegu. Soczewki o wydłużonej ogniskowej zapewniają bardzo dobre ciągłe widzenie od dali do odległości pośrednich przy dobrze funkcjonującej bliży, potrzebne są zatem okulary do czytania małego druku około +0,75 dioprii.

Soczewki wieloogniskowe, w zależności od liczby ognisk, zapewniają bardzo dobre widzenie dali i bliży lub dali, odległości pośrednich i bliży.

Soczewki jednoogniskowe z plusem mają bardzo dobre widzenie dali oraz nieznacznie poprawione widzenie pośrednie. Tu konieczne są okulary do komputera i do czytania małego druku około +1,75 dioprii.

– Jakie są wady i zalety poszczególnych rodzajów soczewek?

– Wadą na pewno jest ryzyko pojawienia się niepożądanych dodatkowych objawów wzrokowych, które mogą wystąpić po wszczepieniu każdego rodzaju sztucznej soczewki. Dotyczy to w większym stopniu soczewek wieloogniskowych, niż soczewek o wydłużonej ogniskowej. Te tzw. fotopsje negatywne występują w postaci ciemnego łuku w obwodowej części pola widzenia od strony skroniowej. Większość pacjentów jednak po pewnym czasie przestaje go zauważać. Zaletami soczewek jednoogniskowych są bardzo dobre widzenie dali i bardzo dobre poczucie kontrastu. Do bliży i odległości pośrednich konieczna jest korekta okularowa. Soczewki jednoogniskowe z plusem dają bardzo dobry kontrast widzenia i nieco słabszą korekcję okularową do bliży i odległości pośrednich. Wszczepiając soczewki wieloogniskowe pacjent ma największą szansę na pozbycie się okularów. Ich wadą jest zmniejszenie poczucia kontrastu oraz dodatkowe odblaski świetlne (tzw. fotopsje pozytywne), które wynikają ze specyficznej budowy tych soczewek. Oprócz tego po zabiegu konieczna jest neuroadaptacja, czyli mózg musi nauczyć się patrzeć w nowych warunkach, co może trwać nawet pół roku.

W celu wyeliminowania powyższych niepożądanych objawów stworzono soczewki o wydłużonej ogniskowej w technologii niedyfrakcyjnej. Zapewniają one bardzo dobre widzenie dali i odległości pośrednich przy funkcjonalnym zakresie bliży oraz dobrym poczuciu kontrastu i znacząco zmniejszonych fotopsjach pozytywnych.

– A które soczewki są najlepsze, najnowocześniejsze?

– Nie można ogólnie określić, która soczewka jest najlepsza. Każda ma swoje dobre i złe strony, i każda jest pewnego rodzaju kompromisem, którego pacjent powinien być świadomy. Mówimy tu o ograniczeniu lub eliminacji używania okularów kosztem możliwych niepożądanych wrażeń świetlnych, zmniejszonego poczucia kontrastu, ryzyka powikłań śród- i pooperacyjnych. Oczekiwania pacjenta muszą być realistyczne. Sztuczna soczewka nie jest w stanie zastąpić doskonałej jakości widzenia oka normowzrocznego u 19-latka!

– Czy jest możliwa dopłata do zabiegu na NFZ, jeśli pacjent chciałby wybrać soczewkę premium?

– Niestety nie ma takiej możliwości. Chcąc zapewnić sobie funkcjonalne widzenie bez okularów pacjent musi zapłacić za cały zabieg. – Nie, NFZ nie narzuca parametrów, więc wszczepiane soczewki w różnych szpitalach różnią się między sobą. Część ośrodków stosuje soczewki hydrofilne, tańsze, które wiążą się z wyższym ryzykiem wystąpienia zaćmy wtórnej. Są jednak szpitale gdzie dostępne są soczewki lepszej jakości: hydrofobowe, asferyczne i z odpowiednimi filtrami chroniącymi oko. Warto pytać i decydować się na operacje w ośrodkach zapewniających wyższe standardy.

– Czy we wszystkich ośrodkach wszczepiane na NFZ standardowe soczewki są takie same?

– Nie, NFZ nie narzuca parametrów, więc wszczepiane soczewki w różnych szpitalach różnią się między sobą. Część ośrodków stosuje soczewki hydrofilne, tańsze, które wiążą się z wyższym ryzykiem wystąpienia zaćmy wtórnej. Są jednak szpitale gdzie dostępne są soczewki lepszej jakości: hydrofobowe, asferyczne i z odpowiednimi filtrami chroniącymi oko. Warto pytać i decydować się na operacje w ośrodkach zapewniających wyższe standardy.

– Czy zabieg na soczewce należy do zabiegów bezpiecznych?

– Jako najczęściej wykonywana procedura w okulistyce, z istotnymi powikłaniami śródoperacyjnymi rzędu poniżej 0,5%, jest zaliczany do zabiegów bezpiecznych. Tu jednak wiele zależy od doświadczenia chirurga oraz procedur okołozabiegowych wypracowanych przez dany ośrodek. Ważne jest również uświadomienie pacjentom konieczności systematycznej pooperacyjnej samokontroli poprzez zwykłe zasłanianie oka i porównywanie czy widzenie w dal i z bliska nie pogarsza się z czasem. Należy również reagować na wszelkie nowe objawy wzrokowe, szczególnie błyski i pojawienie się nowych mętów w oku. Wskazana jest wtedy pilna konsultacja i badanie stanu obwodowej siatkówki.

– Co jest istotne dla osób rozważających zabieg refrakcyjnej wymiany soczewki przejrzystej?

– Usunięcie soczewki przejrzystej, jako działanie na zdrowym, dobrze widzącym w korekcji okularowej oku, jest decyzją trudną zarówno dla chirurga, jak i pacjenta. Świadomość ryzyka powikłań, również tych odległych, jest kluczowa. Wymiana soczewki przejrzystej jest pewną opcją, lecz generalnie zalecana jest po 50. roku życia. Wtedy pacjent odnosi dodatkową korzyść ze wszczepienia soczewki Premium w postaci korekcji starczowzroczności. Ogranicza się także ryzyko przedarć w siatkówce obwodowej, związanych z fizjologicznym procesem odłączania się ciała szklistego od siatkówki.

U osób nadwzrocznych, zdeterminowanych, aby pozbyć się okularów, można rozważyć zabieg po 40. roku życia przy rozpoczynającej się starczowzroczności. U krótkowidzów z dużą wadą, ze względu na większe ryzyko przedarć w siatkówce, granica przesuwana jest nawet do 55. roku życia. Te ograniczenia powodują, że pacjenci, którzy nie zostali zakwalifikowani do zabiegu laserowego na rogówce, czy zabiegu doszczepienia soczewki sztucznej przy zachowaniu własnej, powinni korygować wadę wzroku okularami lub soczewkami kontaktowymi do czasu osiągnięcia zalecanego wieku lub do czasu pojawienia się początkowych, lecz przeszkadzających widzeniu, zmętnień w soczewce.

Wszystkie te działania służą głównemu przesłaniu naszych działań jako lekarzy: po pierwsze nie szkodzić, a celem ma być poprawa jakości życia oraz satysfakcja pacjenta.

– Czy niektóre choroby oczu mogą być przeciwwskazaniem do zabiegu?

– Jak najbardziej trzeba podkreślić, że soczewki premium są przeznaczone dla oczu bez współistniejących lub zagrażających chorób mogących wpływać na jakość widzenia. Wyeliminowaniu wszelkich podejrzeń służy bardzo rozszerzone badanie przedoperacyjne. Optyczna koherentna tomografia tarczy i plamki wyklucza jaskrę i zmiany w centrum siatkówki, czyli choroby nieodwracalnie uszkadzające widzenie, przebiegające z zaburzeniami poczucia kontrastu. Topografia rogówki analizuje zaburzenia powierzchni przedniej i tylnej rogówki, wykrywając tzw. aberracje wyższego rzędu, niemożliwe do skorygowania okularami.

Bardzo ważnym etapem badania jest biometria w standardzie optycznym określająca moc soczewki wewnątrzgałkowej dla pożądanej refrakcji docelowej. Na wynik badania istotnie wpływają zaburzenia powierzchni oka w postaci podsychania, niestabilności filmu łzowego, które powinny być przeleczone przed dokonaniem ostatecznego pomiaru. Dobrym wynikiem dla ośrodka jest osiągnięcie refrakcji pozabiegowej w granicach +/- 0,5 dioptrii u 90 % pacjentów.

Dziękujemy za rozmowę

Rozmawiała Katarzyna Pelc